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Communiqué 12/07/2013

Stéphane Demilly cosigne une proposition de loi visant à lutter contre les abus en matière d’arrêts de travail

La Cour des Comptes dans sa communication à la Commission des affaires sociales de juillet 2012 et le rapport de la MECSS d’avril 2013  sur  « les arrêts de travail et les indemnités journalières » ont  mis en évidence l’explosion inquiétante  en quelques années des  dépenses  des Indemnités journalières tandis que paradoxalement  de très nombreux travailleurs en sont exclus( un salarié sur 5 ne reçoit pas d’IJ sous statut « précaire »)

 

Ainsi, ce dispositif  qui vise à protéger le citoyen en cas d’arrêt  de travail par le maintien de son salaire, n’est  pas efficient  alors qu’il coûte très cher. : en 2011, le seul régime général dépensait 6,3 milliards d’euros  pour les arrêts de travail au seul titre de la maladie, s’ajoutent 2,2 milliards au titre des arrêts « accidents du travail /maladie professionnelle  soit une hausse de  47 % en 10 ans entre  2000 et 2010, passant de 180 millions de journées indemnisées  à 205 millions en 2011 . Cour des comptes, communication  à la Commission des Affaires sociales  et à la mission  d’évaluation  et de contrôle  des lois de financement de l’Assemblée nationale , Les arrêts de travail et les indemnités  journalières versées au titre de la maladie , juillet2012).

 

Si  la majorité des arrêts de travail prescrits repose sur une réalité médicale,  la part des arrêts injustifiés détectés lors des contrôles médicaux sur les seuls arrêts longs (au-delà de 45 jours) s’élève selon la direction de la sécurité sociale, à 12%. Néanmoins, celle estimée des comportements abusifs qui échappent à tout contrôle  va  bien au-delà de ce chiffre, selon les auditions menées auprès des différents acteurs par la MECCS.

 

Cette situation  marque une  impuissance certaine  de l’assurance maladie à lutter contre les arrêts injustifiés et ce,  en dépit du nombre important de contrôles médicaux et administratifs effectués chaque année: 6,8  millions  en 2011 contre 4,9 millions en 2003, les campagnes de sensibilisation auprès des assurés , l’accompagnement des prescripteurs   et  le renforcement de l’arsenal législatif  contre la fraude et les abus aux IJ.

 

Des dépenses  exponentielles qui  sont d'autant moins maîtrisées qu’il est impossible de mesurer le poids des indemnités complémentaires versées par les entreprises et que les chiffres de la fonction publique sont toujours aussi flous.

 

Le rapport de la MECCS   pointe du doigt  des contrôles trop peu sélectifs  tandis que  les sociétés  privées de contre –visites médicales, qui effectuent environ 70 000 contrôles annuels mettent en évidence   une absence de contrôles sur les arrêts courts qui   représenteraient  le plus grand nombre d’abus, à l’origine de l’absentéisme dans les entreprises  (90 % des contrôles portent sur des arrêts de plus de quarante-cinq jours alors que  près de 80 % des arrêts durent moins de 30 jours).

 

Ainsi,  l’absence de sélectivité  des contrôles et  la constance des décisions  de justice qui dans le cadre du contentieux des arrêts  de travail réduisent considérablement ceux-ci, plaident pour un renforcement de la règlementation, en agissant  sur deux niveaux :

 

-          en amont,  par l’intégration impérative des référentiels  de prescription dans les critères de déclenchement des contrôles médicaux  portant sur la longueur des arrêts de travail,  pour les rendre plus efficaces.

 

-          en aval,  par l’instauration pour  l’employeur d’un recours à l’expertise technique  dans le cadre de la contre visite médicale d’une part et  d’autre part d’un droit à l’expertise  médicale au cours du traitement judiciaire du litige.   Aucun texte n’offre en effet  à l’employeur la  faculté  de contester  toute décision  d’ordre médical  concernant un salarié,  avec la caisse primaire. Il résulte de ce constat que l’employeur se trouve dans une situation déséquilibrée

 

Tel est l’objet de la présente proposition de loi dont le dispositif est le suivant :

Article 1er

L’article 1er vise à compléter les dispositions relatives au contrôle médical exercé par les médecins conseils de l’assurance maladie qui figurent à l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale, en prévoyant  le déclenchement du contrôle  dès lors,  que la longueur totale des arrêts de travail délivrés à l’assuré est supérieure à celle résultant du référentiel de pratique médicale, élaboré en application de l’article L.161-39 du code de la sécurité sociale.

 

La décision du service médical à l’issue de cette évaluation est motivée. 

 

Les référentiels de prescription sont en effet pour l'instant  absents des critères de déclenchement du contrôle de la longueur  des arrêts de travail diligenté par le service médical de la caisse - alors que la Cour des Comptes juge que les référentiels de prescription d'arrêt de travail devraient être utilisés : « progressivement comme un outil de ciblage de contrôles médicaux sur les arrêts dont les durées s'éloigneront de celles préconisées par le référentiel".

Le législateur a pourtant voulu que le service public de Sécurité sociale soit doté de référentiels de bonnes pratiques médicales, selon l'article L.161-39 du Code de Sécurité Sociale. La CNAMTS a ainsi élaboré  des référentiels de prescription  de durée d’arrêt du travail, validée par la  Haute Autorité de santé .  La liste est très longue et  chaque affection  donne lieu  à un nombre précis de jours  d’arrêt (une angine équivaut par exemple à 3 jours d’arrêt).

Mais, actuellement,  la durée de l’arrêt de travail  sans aucune référence à la pathologie du salarié, est le seul critère de déclenchement  d’un contrôle  de la validité médicale d’un arrêt de travail. Un arrêt de travail peut aussi bien déclencher un contrôle pour une fracture ouverte que pour une angine, alors que les deux n’ont apriori pas la même légitimité.

Le contrôle devrait pourtant  être ciblé particulièrement en fonction de l’adéquation  apparente ou non entre la pathologie constatée médicalement  et la longueur de l’arrêt prescrit. Ainsi,  comme l’ont mis en évidence  les auditions menées par la Mecss,  les comportements abusifs seraient  plus  susceptibles d’être  détectés.  En effet, le constat  est qu’en pratique, les arrêts  de moins de 7 jours échappent quasiment  à tout contrôle, ainsi que le rappelle la Cour des comptes.

D’autre part, les arrêts de plus de 45 jours  qui représentent 80% du volume financier des indemnités journalières versées par le régime général  et qui  font en principe  l’objet d’un contrôle  automatique , ne donnent pas nécessairement  lieu à un examen de la personne , en l’absence de dispositif spécifique et se font donc sur dossier.

L’intégration des référentiels de prescription d’arrêt de travail dans les critères de déclenchement   ainsi que la motivation de la décision du service médical doivent  rendre le dispositif plus efficace à moyens constants

Article 2

L’article 2 renforce le contrôle médical à l’initiative de l’employeur dans le cadre de la contre visite médicale prévue à L.126-1 du code du travail . Le dernier alinéa du II de l’article L.315-1 organise les suites données au contrôle médical à l’initiative de l’employeur par le service médical de l’assurance maladie.

Ces dispositions sont complétées par un alinéa permettant à l’employeur de contester la décision du service médical par l’intermédiaire d’une demande d’expertise médicale technique, lorsque le service médical procède à un nouvel examen de l’assuré et conclut au caractère justifié de l’arrêt .

Article 3

L’article 3 crée un droit à l’expertise  médicale au cours du traitement judiciaire du litige au bénéfice de l’employeur.

 

En effet, à l’heure actuelle,  en cas de litige médical avec la caisse primaire d’assurance maladie, seuls disposent du droit à l’expertise médicale judiciaire  inscrit formellement dans le code de la sécurité sociale : le salarié et le professionnel de santé.

 

Un tel droit à l’expertise médicale pour l’employeur existe déjà devant le Tribunal du Contentieux de l’Incapacité. En effet, les employeurs ont la possibilité de contester devant les juridictions du contentieux technique (Tribunal du Contentieux de l’Incapacité) le taux d’incapacité permanente partielle (IPP). Les Caisses doivent alors accepter l’expertise médicale du salarié ordonnée par Juge.

 

La Cour de Cassation a également  déjà admis dans son principe un tel droit à l’expertise médicale au profit de l’employeur, en cas de litige médical l’opposant avec la caisse primaire : « L’employeur a la possibilité de solliciter une expertise judiciaire devant la juridiction de sécurité sociale lorsqu’il entend contester un élément d’ordre médical relatif à l’état de santé de la victime. Cass., Civ., 2ème, 16 juin 2011, n°10-27172 » 

 

La Caisse doit alors permettre la manifestation de la vérité en adressant à l’expert médical judiciaire, soumis au secret médical, les éléments pertinents.( Cass. Civ.2ème, 16 octobre 2008 n°07-15731)

 

Il s’agit donc d’étendre par cet article  ce droit qui existe devant le Tribunal du Contentieux de l’Incapacité, au contentieux du Tribunal des Affaires de sécurité sociale.

 

 

 

Dispositif  technique

 

 

Article 1 

 

Après le premier alinéa du II de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le service médical procède à l’évaluation thérapeutique de la prescription de l’arrêt de travail dès qu’il apparaît que la longueur totale  des arrêts dépasse la longueur de l’arrêt de travail  résultant  d’un référentiel de pratique médicale élaboré en application de l’article L.161-39 du code de la sécurité sociale. La décision du service médical à l’issue de cette évaluation est motivée. »

 

Article 2

 

Après le dernier alinéa du II de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigée : « Si lors du nouvel examen de la situation de l’assuré, le service médical conclut à la justification de l’arrêt, l’employeur peut contester cette décision en recourant à une expertise médicale technique. »

 

 

 

Article 3

 

Après l’Article L.142-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un nouvel article L 142-10 ainsi rédigé :

 

«  Lorsque la juridiction est saisie par un employeur d’une contestation d’ordre médical relative à l’état du malade en arrêt maladie, ou de  l’état de la victime d’un accident du travail ou  d’une maladie professionnelle, notamment à la date de la consolidation ou de la guérison, ou à la prescription d’un arrêt de travail , ou à la longueur de arrêts de travail délivrés, ou  à l’imputabilité d’une lésion présentée comme se rattachant à un accident du travail  ou à une maladie professionnelle,  elle  ne peut statuer qu’après avoir ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale.

Les frais d’expertise quelle que soit l’issue du litige restent à la charge de l’employeur. »